De DSM is, zoals de cover duidelijk maakt, een lege doos

De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is een handleiding voor psychiaters, ruwweg bevat dit boek een lijst met geestelijke stoornissen en een beschrijving van de criteria van die stoornissen. Psychiaters plakken het label van een stoornis op mensen die volgens hen voldoen aan de criteria van een stoornis, met alle gevolgen vandien.

Momenteel is dit boek in zijn vierde versie (DSM-IV-TR) en er is een vijfde versie in de maak. Er zijn allerlei gruwelijke problemen met dit handboek en er is heel veel protest tegen de vijfde versie – onder andere vanuit transgender organisaties overal ter wereld. Ik zal in dit artikel kort de algemene problematiek schetsen van de DSM en dan in een volgend stuk ingaan op de problemen rond de gender / transgender / transseksualiteitsaspecten van deze handleiding.

Wat is er mis met de DSM? – Normativiteit

Er is eigenlijk te veel mis om op te noemen. Om te beginnen is de DSM een zeer normatief instrument. Dit kan je letterlijk interpreteren: de DSM legt normen op voor het verdelen van de wereld in mensen die een stoornis hebben, en mensen die er geen hebben. Elk type stoornis is een afgelijnd “hokje” in de DSM. Homoseksualiteit bijvoorbeeld werd initieel als een geestelijke stoornis gedefinieerd in de DSM en dit werd pas in 1974 verwijderd. Onmiddellijk daarna kwam “genderdysforie” erin te staan, een andere poging om de patriarchale heteroseksualiteit/ genderpolariteit te bewaken. Genderdysforie – tegenwoordig hernoemd naar genderidentiteitsstoornis – is het “ziektelabel” dat op transseksuele personen geplakt wordt.

Meer in het algemeen is er een sterke sociale normatieve factor in de DSM: alles wat niet in een bepaald wereldbeeld past, wordt als stoornis gelabeld. En dat wereldbeeld is natuurlijk niet waardenvrij of vrij van de ideologieën die nu de wereld domineren. Kinderen die te actief zijn krijgen het label ADHD opgeplakt en pillen voorgeschreven, te lastige patiënten krijgen pillen die hen compleet verdoven, patiënten die “niet snel genoeg” (voor wie? snel genoeg voor de kapitalistische  productie?) herstellen krijgen pillen etcetera. Er zijn ook allerlei “stoornissen” die geplakt worden op mensen met een afwijkende seksdrift  (zoals de beruchte nymfomanie van weleer en de “low sex drive”) maar da’s voor een ander artikel.

Farmaindustrie

Ten tweede is de DSM de afgelopen jaren steeds meer een instrument voor de farmaceutische industrie geworden. 65% van de “experts” die de DSM samenstellen worden rechtstreeks betaald door de farmaceutische industrie, neutraliteit is ver te zoeken en dat zie je ook in de stoornissen zelf: die worden steeds meer gedefinieerd vanuit een medische blik, met dan natuurlijk een medische oplossing (pillen) als “therapie”. De aandacht voor persoonlijke begeleiding van patiënten en van aandacht voor omgevingsfactoren wordt steeds kleiner. Het biopsychosociaal model waar veel psychologen en psychiaters voorstanders van zijn, is veranderd in een het-is-allemaal-biologisch model [1].

Je ziet dit ook in de naamgeving, bijvoorbeeld de “sociale fobie” (een term eerder uit de leerpsychologie, eerder behavioristisch/omgevingsgestuurd dus) die veranderd in de “sociale angststoornis” (dit lijkt eerder iets inherent aan een persoon, dat was betere marketing volgens de experts betaald door GlaxoSmithKline).

Dit doet me eigenlijk sterk denken aan een verhaal in het boek van Dirk Van Duppen, De cholesteroloorlog – waarom geneesmiddelen zo duur zijn: hij legt een stapel van meters hoog over alle reclame en informatie die dokters krijgen die gelinkt is aan de farmaindustrie langs de ene kant, en langs de andere kant wat er is aan info die daar niet rechtstreeks aan gelinkt is: één klein tijdschrift (het is lang geleden dat ik het gelezen heb, details zullen wat wazig zijn). Op die manier wordt het haast onmogelijk om niet sterk beïnvloed te zijn door die industrie.

Onwetenschappelijk

Ten derde is de DSM, vaak voorgesteld als de ultieme wetenschappelijke benadering van geestelijke stoornissen, totaal niet wetenschappelijk. De wetenschap bestaat alleen maar uit een imago. Misschien denk je dat door grondig onderzoek op voldoende grote schaal, testen en verwerpen van hypothesen, degelijke experimentele methodiek en zorgvuldig verfijnen er een lijst wordt bekomen van stoornissen. Niets is minder waar: de DSM wordt samengesteld door een clubje van “experts” (een old boys network) die zomaar wat schrijven “gebaseerd op hun ervaringen”. Heel wat conservatieve gulden-middenweg nattevingerwerk, dus. De categorieën worden eigenlijk arbitrair bepaald.

In de praktijk speelt etniciteit en culturele bias ook een grote rol bij de diagnosestelling.

De DSM is eigenlijk hét schoolvoorbeeld van iets wat wetenschappelijk lijkt maar het niet is – uiteindelijk steunt dit toch weer op het “intuïtieve” aanvoelen van de experts in plaats van een degelijke beschrijving, operationalisatie en onderzoek.

Geen expliciete achtergrondtheorie

Ten vierde is er geen sturende achtergrondtheorie voor de DSM. Officieel dan toch: als er geen expliciete theorie meer is is er altijd wel een impliciete en dat is in dit geval een medische / kapitalistische / liberale / individualistische ideologie. In de praktijk wil het ontbreken van een dergelijke theorie zeggen dat de verschillende stoornissen nergens op gebaseerd zijn. Zijn angststoornissen en depressie werkelijk iets anders, of maken ze deel uit van hetzelfde continuüm? Geen idee, ik weet het niet, de zogenaamde experts weten het ook niet, ze doen maar wat, als de experts denken dat het verschillend is dan wordt het ook verschillend gemaakt. Het zal niemand verbazen dat er een explosie is van mentale stoornissen, er worden er voortdurend nieuwe bedacht.

Verder is het door die aanpak eigenlijk onmogelijk om iemand te diagnosticeren met een bepaalde stoornis: als je de lijst afgaat blijken de meeste mensen meerdere stoornissen te hebben, wat logisch is gezien de criteria van die stoornissen zeer sterk overlappen en er geen manier meer is om die uit elkaar te houden – waarvoor dus een achtergrond theorie nodig is. 50 à 90% van de patiënten met een “As I” aandoening hebben meerdere aandoeningen tegelijk, patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben er meestal een viertal. Is dit nuttig?

Zeer vaak zie je ook cirkelredeneringen in de uitwerking van die stoornissen, ruwweg hebben mensen een label depressief als de artsen ze depressief vinden. We verzinnen wat criteria voor depressie en dan toetsen we die aan een bestaande populatie van depressieve patiënten. Maar op basis van wat hebben we die mensen dan als depressief gelabeld? Yep.

Vage criteria

De lijstjes van criteria (symptomen) voor een bepaalde stoornis zijn  ook uitermate vaag. “Regelmatig depressieve gedachten” ? “Frequent angstige gevoelens”? Open voor interpretatie, en het is duidelijk dat hierdoor de ene psychiater zijn diagnose niet altijd overeenkomt met de definitie van een andere psychiater. Hierdoor wordt het enige nut van de DSM, dat je gemakkelijk kan spreken met andere psychiaters (“a convenient shorthand”) en zeker zijn dat je beide hetzelfde bedoelt, ook ondermijnt. Om het wetenschappelijk te stellen: de betrouwbaarheid en validiteit van de DSM zijn bijna onbestaande.

Bovendien is de diagnosestelling van patiënten gemakkelijk te manipuleren. Er zijn allerlei interessante experimenten geweest, met autoriteitsfiguren die verschijnen bij artsen die een diagnose moeten stellen, wat opmerkingen maken en weer weg zijn, en dan blijkt dat de artsen zich zeer sterk hebben laten leiden door die opmerkingen. Of het beroemde experiment van Rosenhan natuurlijk, On being sane in insane places [2], waar hij een heleboel van zijn vrienden laat inchecken in een mentale instelling – fantastisch, grappig en shockerend verhaal.

Transseksualiteit en de DSM 5

De definities rond genderidentiteitsstoornis en transseksualiteit worden grondig herbekeken voor de volgende versie van de DSM, die nu in de maak is. Is dat reden tot gejuich? Eerder reden tot het zoeken van een vlammenwerper, als je kijkt daar wie dan over transseksualiteit gaat schrijven: een groepje van de meest homofobe, transhatende zakken die ooit de psychiatrische en psychologische wereld vervuild hebben. Als Kenneth Zucker, Ray Blanchard en J. Michael Bailey je nu nog niets zeggen, stay tuned… dat is voor het volgende artikel.

Met dank aan die enkele proffen in de opleiding psychologie die nog kritisch durven zijn tegenover de DSM.

Noten

[1] zie ook een interview met Steven Sharfstein over Big Pharma and  American Psychiatry.

[2] Dit is vrij beschikbaar te lezen op deze link.

Advertenties